DSM i ICD – listy obowiązujących kryteriów diagnostycznych odpowiednio Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego i Światowej Organizacji Zdrowia – mają wielką władzę. Od zawartych w nich nazw, grupujących wiązki objawów w kryteria diagnostyczne, zależne są decyzje mające gigantyczny wpływ na życie jednostek.
Jak to robią? Określając sposób nazywania rzeczywistości zdrowia i choroby przez specjalistów – wytyczają ścieżki postępowania, czasem oparte na prawie krajowym, czasem zglobalizowane. Stwierdzając trwałe upośledzenie jakichś funkcji, zaburzenie chroniczne lub czasowe, podnoszą lub obniżają progi dostępu: do edukacji, wojska, zawodu. Umożliwiają otrzymanie leczenia, ułatwień i finansowania, zwłaszcza przez państwo – lub odbierają do niego prawo. Czasem tworzą też przestrzeń zmieniającą okoliczności życia bliskich i opiekunów objętych diagnozą osób, np. za sprawą przysługujących zasiłków i urlopów. Mogą uniemożliwić zawarcie ślubu, doprowadzić do stwierdzenia nieważności, odebrać prawo wychowania dzieci. Ustalają, co ma być uważane za opcję w obrębie normalności (zdrowia), a co już poza nią wychodzi oraz – czy pacjent ponosi odpowiedzialność za swoje czyny (a zatem wpływają na system karny). Decydują, jak będzie wyglądało dalsze życie diagnozowanej osoby i czy przebiegać będzie inkluzywnie, czy raczej na obrzeżach społeczeństwa, ze względu na bezpieczeństwo wszystkich zainteresowanych.
Sformalizowane kryteria diagnostyczne de facto są czynnikiem kulturotwórczym i to jednym z najbardziej wpływowych. To cisi rozdający karty XX i XXI wieku. Zmieniając formalne zobowiązania społeczeństwa wobec osób o różnych zachowaniach-objawach, zmieniają całe kategorie ludzkich reakcji.
Obudowane dyskursem naukowym, zmieniane regularnie ze względu na przełomy w podejściu, dane z badań i dyskusje prowadzone w domenie naukowców i klinicystów, kryteria DSM i ICD uchodzą wśród laików za „te naukowe”, oparte na dowodach naukowych (evidence-based medicine – EBM). Obok nich funkcjonuje jednak mnóstwo konkurencyjnych sposobów nazywania stanów zdrowia i choroby. Częstokroć z nimbem najnowszych odkryć prawdziwych badaczy. Oczywiście produkcja nowych pojęć ma miejsce za sprawą przemyśleń osób zajmujących się profesjonalnie pomaganiem czy zbieraniem i analizą danych – również. Czasem są to przeróżne oddolne olśnienia z pogranicza new age i literatury pięknej. Czasem radosna twórczość zaangażowanych w subkulturę wyznawców jakiegoś podejścia.
Autodiagnostyka, interesujący nas w niniejszym tekście temat, nie brzydzi się żadnym źródłem, i z każdego zaczerpnie. I przybiera na tempie odkrywania prawdy o sobie – lub tego, co za nią robi. Różne aspekty i wątki stawiania autodiagnoz przez laików i poszukiwania kryteriów wyjaśniających własne doświadczenie – zobaczmy przez pryzmat konkretnych, popularnych diagnoz.
Czy każdy coś ma?
Jeśli co szósty Amerykanin funkcjonuje na lekach wypisanych przez lekarza psychiatrę, a w Polsce comiesięcznie realizowanych jest 1,5 mln recept na same antydepresanty – to coś jest na rzeczy. Przecież nie każda diagnoza psychologiczna wiąże się z zażywaniem leków! Nie każda – choć wiele – ma element depresyjny. Wiele diagnoz będzie współwystępujących (np. według prostej ludowej heurystyki „siła złego na jednego” – jedna osoba borykać się będzie z Zespołem Aspergera, depresją, chorobą tikową i dyspraksją; druga ma zaburzenie osobowości anankastycznej, czyli lękowej, ma napady paniki, zespół stresu pourazowego, niezaleczony w dzieciństwie mutyzm wybiórczy przekształcony w fobię społeczną – i wynikającą z tego dystymię, czyli rodzaj „stale obniżonego nastroju”; trzecia – ADHD bez nadpobudliwości, czyli tzw. ADD, a przy tym dysgrafię z dysortografią). W jednej klasie nazbieralibyśmy pewnie z kilkanaście, kilkadziesiąt diagnoz o charakterze psychologicznym. A przecież możemy sobie zdiagnozować nie tylko zaburzenie, a po prostu styl osobowości; charakterystyczne ścieżki uczenia się i inne, zupełnie zwyczajne charakterystyki nazywać „psychologicznie”. W ten sposób lista się rozszerza.
Teza, że na każdego znajdzie się diagnoza, a nawet kilka – może budzić z jednej strony rozbawienie, z drugiej niepokój. To nie tylko bardzo poważna sprawa, związana z okładaniem się z przeciwnikiem, np. politycznym, diagnozami. To kwestia myślenia o sobie i o innych w kategoriach bycia akceptowalnym: tj. normalności, standardowości, braku patologii. Dla zwykłego człowieka rzecz ważka.
Z drugiej strony mamy rzeczywistość osób, których dotyczy czasem bardzo zawiłe nazewnictwo. Zapewniam, że najczęściej jak najbardziej mieszczą się w kategorii „normalsów”. Po prostu ich specyficzne sposoby funkcjonowania, czasem dokuczliwe dla nich samych, zostały ubrane w słowa. Nazwane – oczywiście po coś. Z perspektywy systemu ubezpieczeń społecznych, oświaty, wojskowego, systemu zdrowia itd. – ma to oczywiście swoje formalne konsekwencje. Istotniejsze z perspektywy naszych rozważań są jednak te przeżywane przez sam podmiot diagnozy. Który przecież albo traktuje je jako dopust, wymyślanie jajogłowych – albo jako odkrycie, wyjaśniające przebieg życia i umożliwiający samoidentyfikację. Plus, jak to zwykle bywa w krainie zdrowego „tozależyzmu”, czyli myślenia realistycznego, subtelnego, wieloczynnikowego – wersja mieszana tych dwóch skrajności.
Tak czy inaczej, człowiek z wszelkimi nazwami, niezależnie od strat czy gratyfikacji, jakie mu w życiu przynoszą, musi się ułożyć, akceptując je lub odrzucając. Nie ma przy tym ucieczki przed procesem rozwoju nauki, zmianami kategorii, modą… nie ma ucieczki przed społecznym kontekstem identyfikacji.
Diagnozy irytujące
Unifikacja kryteriów i nazewnictwa z szeregu zaznaczonych wyżej powodów jest postępem społecznym. Trudno wyobrazić sobie świat współczesny bez uwspólnionego języka, umożliwiającego nazywanie ludzkich stanów i kondycji. Efekt uboczny narzucania kategorii w niektórych obszarach – jeśli idą za nimi benefity – to sceptycyzm i idący za nim bierny opór otoczenia.
Myślę tutaj szczególnie o oświacie, zobligowanej do realizacji swoich celów w świetle coraz liczniejszych diagnoz z rodziny dysleksji, ADHD, czy spektrum autyzmu. To wymagające od nauczycieli diagnozy, tworzące – za pomocą zaleceń z orzeczeń i opinii psychologicznych, wydawanych przez podlegające pod kuratoria poradnie psychologiczne – obowiązek dostosowań. Niejednokrotnie wydawane taśmowo, z zaleceniami wypisanymi metodą „kopiuj-wklej”, nie budzą zaufania belfrów, prowokując komentarze typu „kiedyś to musiał się taki wziąć w garść i liczyć, a dziś wpisują mu ‘dyskalkulia’, i co ja mam z takim zrobić?”. Po drugiej stronie lustra mamy z kolei ewidentne trudności, owszem, wymagające ćwiczenia i stymulacji funkcji, jak to nazywamy branżowo, ale… przy wzmożonym wysiłku przynoszące znikome efekty. I jedno (wysiłek), i drugie (niska efektywność) zniechęcają zainteresowanego. Rodzice odbijają się od drzwi szkoły, w której opinia raczej trafiła na dno szafki, niż jest stosowana przez przedstawicieli systemu. Postoświeceniowego, encyklopedycznego. Słusznie trzeba zadać pytanie: czy to dziecko jest niedostosowane do szkoły, czy szkoła została „wymyślona” w duchu egalitarnego idealizmu, bez uwzględnienia realiów umysłowości prawdziwych dzieci? Ale to temat na inny tekst.
Diagnoza to nie tylko łatka i kluczyk do opisanych wyżej ścieżek (leczenia, zawodowych itp.). To również kompleks powinności, wynikających z dynamiki danego zaburzenia. Znają to już Państwo z całą pewnością, bo zalewają naszą infosferę: „słowa, których nie powinieneś mówić osobie z depresją”, „rodzaje badań, które koniecznie powinieneś przeprowadzić, jeśli twoje dziecko jest nadpobudliwe”, „jak ułatwić obchody Świąt osobie nieneurotypowej”… Te powinności w życiu prywatnym z jednej strony są porywające („już wiem, jak!”), z drugiej muszą budzić opór, bo wynikają ze wspomnianego już unifikowania, generalizowania objawów w klastry, a następnie sprowadzania interakcji z daną osobą do jej diagnozy.
Jako ciekawostkę z życia psychologa pracującego z rodzinami podam fakt, że ta praca przypomina czasem balansowanie piramidy z talerzyków przez akrobatę – właśnie ze względu na powyższe. Bo dobra diagnoza opisuje realne właściwości funkcjonowania danej osoby, które trzeba uwzględnić – a jednocześnie rodzina, nauczyciele, inne osoby protestujące wobec uwięzienia wszystkich interakcji w sztywnych zaleceniach, mają ważne prawo głosu, by sytuację poprawić. I nie chodzi o to, by zaprzeczyć i zlekceważyć ich bunt, tylko pozwolić mu wybrzmieć i negocjować rozwiązania. Ostatecznie „wszyscy wiedzieli, że nic nie da się zrobić, a wtedy przyszedł ten, który nie wiedział i to zrobił…” – prawda? I zalecenia są bardzo istotne, i… niekiedy brak zgody na zalecenia, szczerze mówiąc. Podkreślam: niekiedy.
Diagnozy odkrywane
Wspomniana już funkcja samoidentyfikacji jest podstawową sprawą. Samoidentyfikacji, czyli stworzenia, odkrycia czy otrzymania takiej narracji o sobie samym i swoich przeżyciach, która pozwala zobaczyć siebie jako spójną osobę. Mamy ogromną potrzebę bycia logicznymi, widzenia siebie w kategoriach przyczyn i skutków. Zdrowego człowieka do nerwicy potrafi doprowadzić fakt, że nie umie nazwać tego, co przeżywa (a otoczenie zwykle lokuje w nim rolę „tego dziwnego, który nie umie się dostosować, zachować” itp.). Ten stan streszcza się w dobitnych słowach „niedługo oszaleję”.
Diagnoza trafiająca w potrzebę zrozumienia siebie i bycia logicznym w swoich przeżyciach bywa wybawieniem, ratując przed głębszymi problemami. Człowiek akceptowalny we własnych oczach zwykle jest zdrowszy – a akceptowalny często oznacza dla nas „zrozumiały”.
Tu dygresja: ostatnie lata przyniosły trend, którego nie chcę krytykować, bo może mieć w sobie wiele słuszności, aczkolwiek jego dalekosiężne implikacje stawiają na głowie myślenie o zdrowiu człowieka w ogóle (być może w jakimś sensie wszyscy jesteśmy w spektrum autyzmu, ADHD itp.). Mowa o diagnozowaniu przez lekarzy psychiatrów u dorosłych, zwłaszcza kobiet, wymienionych przed chwilą zaburzeń, które mają charakter chroniczny. Są stałą nienormatywnością funkcjonowania układu nerwowego.
Wnioskowanie z historii pacjentki, że szereg objawów, trud czy wręcz cierpienie, towarzyszące jej przez całe życie, daje się sprowadzić do nieneurotypowości, może być bardzo odkrywcze, przynieść ulgę i dać podstawy do zoptymalizowania dalszego życia, np. pod względem wymagań stawianych samej sobie. Jednocześnie zawsze, gdy następuje fala jakiegoś typu diagnoz, gdy zauważalny jest trend, przynosi on pytania o trafność stawianego rozpoznania. Tym bardziej, że wymagał on wysubtelnienia kryteriów, poszerzenia ich, by ująć lżejsze przypadki – tłumacząc je specyfiką funkcjonowania płci. Co może być jak najbardziej zasadne. Jakie mamy jednak inne hipotezy – kazano by się zastanowić studentowi? Każdy przypadek może być pod tym względem odmienny.
Czy wystarczy jednak dostać tłumaczącą wszystko diagnozę, by odczuć ulgę i zdrowieć? Czy subiektywne przeżycie zamyka sprawę? Oczywiście nie, ponieważ musi ona spełniać też zewnętrzne kryteria prawdziwości. Jakie? Diagnoza dobrze tłumaczy powstanie i utrzymywanie się objawów, daje wskazówki lecznicze, pozwala skutecznie prognozować, co będzie dalej się działo. Opiera się na faktach dostępnych intersubiektywnie, czyli międzyosobowo, możliwie mierzalnych. Pozwala różnicować względem innych diagnoz i je wykluczać. Trudno zrealizować te wytyczne, posługując się najpopularniejszym dziś narzędziem autodiagnozy: Doktorem Google.
Nikomu nie uda się bycie współczesnym „człowiekiem renesansu”, tak jak stworzenie „Wielkiej Encyklopedii” całej dostępnej wiedzy nie jest już możliwe. Dotyczy to może zwłaszcza specjalistów. Skutek jest taki, że wcześniej czy później jesteśmy skazani na szukanie podpowiedzi na własną rękę. Żeby nie obudzić się z ręką w nocniku, wypełnionym, pardon, autodiagnostycznym bajdurzeniem, dobrze znać jedno pojęcie, leczące też z wiary w horoskopy.
Mowa o efekcie Barnuma. Bardzo łatwo jest stworzyć wypowiedzi, czyli narracje, które zdecydowana większość odbiorców uzna za świetnie opisujących ich samych. Wystarczy pokazać pewne przeciwne jakości, wystarczająco je rozwodnić w kategoriach czasu („niekiedy, zdarza się, nierzadko”), polegając na błędzie atrybucji (polega on na tym, że przypisujemy innym stałe cechy, wnioskując z ich zachowania w pojedynczych sytuacjach – ale u siebie samych tłumaczymy zachowanie okolicznościami). Zdania typu „czasem jesteś smutny, ale zasadniczo masz w sobie wiele pogody ducha” spełniają zasadę, wykorzystywaną w horoskopach. Niedobrze, byśmy szukali prawdy o sobie w tego typu stwierdzeniach.
Zauważam, że autodiagnozy z którymi pacjenci zgłaszają się do gabinetu, mają często wymiar właśnie takich wybiórczych jakości, z którymi większość osób by się zgodziła. Na tej zasadzie praktycznie każda kobieta w ostatnich latach identyfikuje się z byciem Osobą Wysokowrażliwą, bo taki termin został spopularyzowany w sieci i popularnej literaturze psychologicznej.
Jest funkcjonalny i nośny, pozwala myśleć o swoim doświadczeniu emocjonalnym spójnie i dać sobie prawo do zatroszczenia się o siebie – a to wystarczy, by się spopularyzował, trafiając na podatny grunt.
Warto jeszcze wspomnieć o „efekcie studenta medycyny trzeciego roku” – czyli autosugestywnym dostrzeganiu u siebie objawów tych chorób, z którymi właśnie się zapoznajemy. Nie jest to, mówiąc żartem, naukowa etykieta evidence-based, a… jakoś każdy wie, o co chodzi.
PRZECZYTAJ TAKŻE:
GÓRSKA-FINGAS: Astrid Lindgren ratuje dzieciństwo
MARIANOWICZ-SZCZYGIEŁ: Między infantylizmem a przedwczesną dorosłością. Wojna o kształt dzieciństwa
Wysyp niezrozumianych
Na przełomie tysiącleci do głosu zaczęła dochodzić analiza intersekcjonalna z jej formatem „ktoś tu wyzyskuje, ktoś jest wyzyskiwany; ktoś jest obiektem opresji; stosunki społeczne opierają się na grze dominacji i poddaństwa”. Tworzy ona nowy kontekst odczytywania diagnoz – nie mogą dłużej sugerować nienormatywności, a zarazem mają za zadanie podtrzymać swoje funkcje różnicowania, wskazówek itd. Specjalista, naukowiec, autor kategorii – jest z kolei osobą mającą… władzę. Poniekąd stwórczą: działa za pośrednictwem słowa i nadaje indywidualnej rzeczywistości osoby patologiczny wymiar. Tę władzę można mu odebrać, a akt stwórczy podważyć, lub… przejąć.
Jednocześnie następuje eksplozja wymiany informacji, a zatem łatwej do uzyskania wiedzy oraz możliwości przedstawiania nowych koncepcji za sprawą sieci internetowej, blogosfery, e-commerce, wydawania książek własnym sumptem, wreszcie mediów społecznościowych, może szczególnie youtube’a. I oczywiście – Doktora Google. To wszystko tworzy kontekst powstania trendu do wystawiania sobie diagnoz.
O czym świadczy trend autodiagnozowania? O tym, że pomimo swojej popularności, wyrażonej np. w wejściu pojęć diagnostycznych do powszechnie używanego języka, formalne kryteria nie wystarczają człowiekowi. Nie spełniają funkcji tłumaczenia doświadczenia, tworzenia spójnej historii, być może dawania nadziei. Ich wspólny mianownik: niezwykłość. „Jestem niezwykłą osobą, z niezwykłym życiorysem. Niezrozumienie i niedocenienie mnie, również za sprawą waszych skoncentrowanych na niespełnianiu nieżyciowych norm kryteriów, czyni ze mnie ofiarę”.
Czy to jest dziwne lub nadmiarowe? Być może, do tego ma potencjał bycia nadużywanym. Ale nie dziwi.
Diagnozy podważane
Historia specjalistycznego diagnozowania jest historią triumfów i upokorzenia branży (lobotomia – uszkodzenie mózgu przez oczodół lekiem na wszystko w USA pierwszej połowy XX wieku; indukowanie wspomnień przez zawodowych pomagaczy, uznawana za odkrywanie prawdy o molestowaniu w dzieciństwie w latach 80-tych; obecnie fala tranzycji w związku z dysforią płciową często również indukowaną przez rówieśników, celebrytów i specjalistów). Nazywanie zaburzeń jako zjawisko zmienne, podlegające poprawkom wyrażanym np. w kolejnych, zmienionych wydaniach zbiorów kryteriów diagnostycznych DSM i ICD, wiąże się z brnięciem w jakimś kierunku, a następnie odrzucaniem go z impetem, gdy „błędy i wypaczenia” przeważą szalę (przy okazji wylewając dziecko z kąpielą na rzecz „nowego trendu” – o tym piszę w dwuczęściowym tekście „Zakazana debata” na temat rezygnacji z leczenia homoseksualizmu i zapanowania nurtu afirmatywnego, który rozlał się na wszystkie opcje transgenderowe czy inaczej queerowe).
Nauka jest wspaniała, ale ma swoje ograniczenia. Gdyby nie wysiłek rodziców, którzy zachowywali sceptycyzm wobec „wiedzących lepiej” specjalistów, pracujących w epoce trendu psychoanalitycznego, autyzm nadal byłby postrzegany jako skutek deficytu w opiece macierzyńskiej (Bettelheimowska „matka-lodówka”). Zarazem „odrzucenie z impetem” tej ostatniej tezy było niesprawiedliwe wobec faktu, że dzieci skrajnie zaniedbane we wczesnym dzieciństwie mają objawy przypominające głęboki autyzm.
Oddolna praca autorów przeróżnych autodiagnoz waha się od oczywistych banialuków spod znaku Ery Wodnika, dzieci gwiazd itp. new-age’owskich racjonalizacji, po bardziej przekonujące, choć niebezpiecznie spełniające efekt Barnuma. Tak jak Wysoka Wrażliwość z jej masą podtypów, w których zmieści się praktycznie każda zmęczona kobieta (co w sumie sprowadza się do dorosłości; oczywiście teraz pozwalam sobie na drobną uszczypliwość). Tak jak szybkie przechodzenie z Wysokiej Wrażliwości do spektrum autyzmu (Zespół Aspergera został niepostrzeżenie wchłonięty w jego zakres, co wiele osób potraktowało jako krzywdę dla swojej autoidentyfikacji).
Istnieje również cała masa kategorii, do których nie udało się przekonać autorów formalnych kategoryzacji, i które uchodzą za niezgodne z medycyną opartą na dowodach, a przecież pomimo niespełniania naukowych kryteriów nadal funkcjonują wśród skutecznych profesjonalistów (Dorosłe Dziecko Alkoholika – DDA, syndrom postaborcyjny, syndrom Otella itp.) Czasem są to nazwy, które jeszcze niedawno były używane w języku medycznym (jak nerwica czy dystymia), a z nagła przestały być, przy okazji kolejnych poprawek w ICD czy DSM. Pomimo tego, nadal pełnią skuteczną funkcję w języku.
Laik, ale też osoba z treningiem w zakresie zdrowego sceptycyzmu, może mieć pokusę objęcia całego zjawiska nawiasem szaleństwa współczesności. To błędny krok. Diagnostyka profesjonalna opiera się na koncepcjach zdrowia i choroby, które są zmienne w czasie (i podlega presji politycznej, szczególnie w temacie seksualności) – ale również na obserwacjach i badaniach klinicznych.
Warunki życia i wybory ludzkie się zmieniają, oddziaływania międzyludzkie również, a to wszystko wpływa na wachlarz objawów, jakie rozpowszechniają się w danym czasie.
Trudno się dziwić opisanym tu dwóm trendom: po pierwsze kontrowersjom wokół zmienności kryteriów, skoro idzie za nimi władza. Po drugie – powstawaniu nowych koncepcji, oddolnych kategorii, nieformalnych – bo część z nich rzuca nowe światło na rzeczywistość zdrowia i choroby; część stanowi próbę zbudowania narracji wyjaśniającej, czyniące indywidualne doświadczenie zrozumiałym. Kolejne zmiany świadczą i o rozwoju dziedzin, i o umykaniu życia próbom ubrania go w kryteria. Niemniej ono nadal trwa, a my jesteśmy skazani na szukanie nazw, które będą maksymalnie pomocne. To żywy proces, w którym – przy całej zachowawczości – warto zapoznać się nie tyle z aktualnym wynikiem głosowania czy konsensusu uprzywilejowanego gremium instytucjonalnego, ale i oddolnym intuicjom zwykłych ludzi.
Tekst powstał w ramach projektu: ,,Kontra – Budujemy forum debaty publicznej” finansowanego z dotacji Narodowego Instytutu Wolności Centrum Rozwoju Społeczeństwa Obywatelskiego.
